PÁNICO  

Lic. Rubén Di Battista

“Repentino estado de temor (fright) acompañado de intentos desesperados de buscar seguridad o auxilio.”

Las crisis de pánico muestran cómo el ser humano atiende a las sensaciones internas para informarse sobre la integridad de funciones vitales. Información que será modificada por sus esquemas afectivos dominantes. El panicoso atenderá las señales que provienen de su mente, cuerpo o impulsos.

Para quien las padece, las crisis son vivencias singulares, distintas a otras que pudo haber sentido con intenso temor o peligro. No sólo las sensaciones propias sino también las percepciones del mundo externo están modificadas en su apariencia, adquiriendo propiedades que las tornan diferentes, irreales.

A estas diferencias se agrega el comienzo brusco de los síntomas y la intrusión de ideas catastróficas de descontrol o de muerte.

Componentes somáticos del cuadro

1.      Dolor precordial.

2.      Falta de aire con sensación de ahogo.

3.      Taquicardia.

4.      Palpitaciones.

5.      Visión borrosa.

6.      Opresión en la cabeza.

7.      Debilidad en las piernas.

Síntomas que se presentan en un estado de gran agitación, junto con un impulso irresistible de huir de la situación.

En otros casos domina el bloqueo motor y la incapacidad de reacción.

Características propias

·        Crisis de angustia: sensaciones somáticas de angustia intensas. Presentación brusca de síntomas somáticos intensos y perturbadores.

·        Se desarrollan en un breve lapso de tiempo.

·        Asociados con ideas de muerte, Vivencias de locura o muerte inminente.

·        Incapacidad de razonar.

·        Estado de agitación. Descontrol (pérdida del control).

·        Terror. Miedo intenso, inesperado y sobrecogedor.

·        Intentos desesperados por encontrar ayuda y protección.

DSM-IV

Crisis de angustia (panic attack)

Aparición súbita, temporal y aislada de síntomas de aprensión, miedo pavoroso, terror o malestar intensos. La crisis se inicia bruscamente y alcanza su máxima expresión con rapidez: en 10 minutos o menos. Tarda entre 3 y 10 minutos en desaparecer.

Por lo tanto, una condición necesaria es su presentación brusca y el cuadro total debe presentarse en menos de 10 minutos.

Queda el miedo: ¿cuándo será la próxima vez?

El ataque puede ocurrir por agorafobia (miedo a los espacios abiertos) y, en algunos casos, por claustrofobia (temor al encierro).

A menudo es concomitante una sensación de peligro o de muerte inminente y de una urgente necesidad de escapar.

Se acompaña de al menos cuatro (o más) de un total de los siguientes síntomas somáticos o cognoscitivos:

1.      Palpitaciones, sacudidas del corazón o aumento de la frecuencia cardíaca (taquicardia).    

2.      Sudoración.

3.      Temblores o sacudidas.

4.      Sensación de ahogo (asfixia) o falta de aliento.

5.      Sensación de atragantarse.

6.      Opresión o malestar torácicos.

7.      Trastornos gastrointestinales: náuseas o molestias.

8.      Inestabilidad, mareo o desmayo.

9.      Despersonalización.

10.  Desrrealización.

11.  Miedo a perder el control.

12.  Miedo a “volverse loco”.

13.  Miedo a sufrir un infarto.

14.  Miedo a morir.

15.  Parestesias.

16.  Escalofríos o sofocaciones.

17.  Ruborización.

Crisis completa

Se pueden detectar al menos 4 de los síntomas listados.

Crisis sintomática parcial o limitada

 Reúne los restantes criterios, pero presentan menos de 4 de estos síntomas.

3 tipos característicos

Se diferencian por el modo de inicio y la presencia o ausencia de desencadenantes ambientales.

Inesperadas

No relacionadas con estímulos ambientales. Aparecen sin ningún motivo aparente.

Situacionales

Desencadenadas por estímulos ambientales. Aparece de forma casi exclusiva inmediatamente después de la exposición o anticipación de un estímulo o desencadenante ambiental (Ejemplo: ver un perro o una serpiente desencadena automáticamente una crisis).

Más o menos relacionadas con una situación determinada

Tienen más probabilidades de aparecer al exponerse el sujeto a ciertos estímulos o desencadenantes ambientales, aunque no siempre existe esta asociación con el estímulo ni tampoco siempre el episodio aparece inmediatamente después de exponerse a la situación (Ejemplo: las crisis tienen más probabilidades de aparecer al conducir, pero a veces la persona puede llevar su coche sin sufrir ninguna crisis, o bien padecerla a la media hora de estar conduciendo)

Presentación de las crisis

Se presentan de día, habitualmente lejos del hogar y en situaciones o lugares que tienen condiciones agorafóbicas.

·        Calles.

·        Comercios.

·        Muchedumbres.

·        Transportes públicos.

·        Oficinas públicas.

·        Cines.

·        Teatros.

·        Lugares públicos: confiterías, restaurantes.

·        Bancos.

·        Realizar trámites.

·        Permanecer solo en casa.

En algunos casos la primera crisis puede presentarse en su casa.

Precipitantes

Hechos circunstanciales desencadenan la primera crisis de pánico. El común denominador es el  aumento de las demandas o de las responsabilidades, deseadas y temidas.

Precipitantes de las recaídas

Los hechos precipitantes y los que producen las recaídas tienen semejanzas en los pacientes con trastorno por pánico.

Los más frecuentes:

·        Enfermedad grave o muerte de un familiar o allegado.

·        Cambios sociales o laborales que impliquen mayor responsabilidad.

·        El tránsito hacia otra etapa de la vida.

En los cuadros de pánico con agorafobia la reaparición de las crisis o de la ansiedad anticipatoria (conductas de evitación) es una experiencia clínica frecuente.

Criterios de Gravedad

Frecuencia de las crisis: niveles

Leve

Las crisis son espaciadas, una o dos por mes.

Moderado

Su presentación es semanal.

Grave

Padecimiento diario o varias veces en la semana.

Trastorno de angustia

Requiere de la presencia de crisis de angustia inesperadas y recidivantes, seguidas de la aparición, durante un período como mínimo de un mes, de preocupaciones persistentes por la posibilidad de padecer nuevas crisis de angustia y por sus posibles implicaciones o consecuencias, o de un cambio conductual significativo  relacionado con estas crisis.

Para su diagnóstico, se requiere haber presentado por lo menos dos crisis de angustia inesperadas.

Las crisis sintomáticas limitadas son muy frecuentes en el trastorno de angustia. La mayoría de quienes la presentan, padecen crisis de angustia completas en algún momento del curso del trastorno.

Para su diagnóstico no basta la presencia de crisis, pues éstas pueden aparecer como intercurrencia en otros trastornos. Quedar atrapado en un ascensor puede precipitarla en un claustrofóbico, o en el obsesivo-compulsivo, cuando se le bloquea un ritual impostergable. Se exigen otras características evolutivas del cuadro, entre ellas: la frecuencia de las mismas.  

El trastorno por pánico causa:

·        Una creciente perturbación de la vida de relación, familiar y laboral. Necesidad de una figura de apoyo.

·        Pérdida de autonomía.

·        Abandono del trabajo.

·        Inversión de roles.

·        Deterioro económico.

Necesidad de cambio

Está motivada por el sufrimiento, las limitaciones o repercusión social o laboral que genera el trastorno.

Perturbaciones cognitivas

1.      La atención está perturbada.

Le cuesta mucho mantener la concentración o sostener un curso de ideas.

2.      La coordinación de sus acciones se altera.

Junto con la imposibilidad para concentrarse y pensar con claridad llevan a la  convicción de que se está perdiendo el control sobre uno mismo: uno de los aspectos más característicos de la crisis.

Esta percepción subjetiva de descontrol es la base de los temores a:

·        Volverse loco o morir.

·        Sufrir un infarto.

·        Desmayarse.

·        Gritar.

·        Correr sin rumbo.

La convicción de su inminencia es tan intensa que no puede revertirse racionalmente, retroalimentando los síntomas somáticos.

Estas ideas pasan a dominar su temor, que deja de estar vinculado directamente a los síntomas somáticos de la emoción.

La incapacidad de control sobre sus procesos mentales y acciones es el factor más desorganizativo de la reacción, más que la intensidad de la explosión emocional.

En la cima de la crisis, la atención se centra en ciertas ideas irreductibles y no ya en las sensaciones físicas, tales como:

·        El dolor en el pecho es realmente un ataque al corazón.

·        La debilidad en las piernas y entumecimiento de los dedos significan el inicio de un ataque cerebral.

·        Que el no poder pensar con claridad y controlar la voluntad, lo llevará irremediablemente a un trastorno mental (volverse loco).

·        La muerte inminente es el único significado posible del ahogo que le impide respirar.

Epidemiología

Inicio

Predomina en la segunda década, registrándose crisis aisladas varios años antes, a veces en la adolescencia.

Muy poco común después de los 45 años.

Factores de riesgo

Ciertos trastornos. Prolapso de válvula mitral, enfermedades de la glándula tiroides, la epilepsia y otros.

Antecedentes familiares

Aumentan las probabilidades.

Población general

Incidencia entre 1,2 a 2%. Puede llegar al 7 y aún al 20% para quienes tengan familiares directos con antecedentes, los que tendrían especificidad, es decir, los familiares presentan la misma patología, también para los restantes trastornos de ansiedad.

Las crisis de pánico parecen ser universales. Presentan una incidencia semejante en distintas culturas.

Cerca del 10% de la población experimenta al menos crisis ocasionales, y en el 5% de esos casos se pueden tornar lo suficientemente frecuentes como para ser consideradas un trastorno perturbador que cumple con los requisitos del DSM-IV.

Agorafobia

La evitación agorafóbica

Constituye una fobia de alejamiento. Se instala como consecuencia de la ansiedad anticipatoria condicionada: temor ante la idea de estar en una situación o lugar donde, por su experiencia anterior, el sujeto sabe que puede sufrir los síntomas del pánico. Estas situaciones serán regularmente evitadas produciendo cada vez mayor incapacidad social y laboral.

La actitud de alejarse o acercarse modifica el significado de la distancia.

Fobia de alejamiento

Aparición de ansiedad o conducta de evitación en lugares o situaciones donde escapar resulta difícil (o embarazoso), o donde sea imposible encontrar ayuda en el caso de aparecer una crisis de angustia (inesperada o más o menos relacionada con una situación) o síntomas similares a la angustia.

Temores

·        Estar solo fuera (o dentro) de su casa.

·        Mezclarse con la gente.

·        hacer cola.

·        Pasar por un puente.

·        Viajar en micro, tren o automóvil.

·        Otros.

Perfil agorafóbico

Situaciones

·        Estar lejos de un lugar seguro (casa).

·        Estar solo o sin la presencia de una figura de apoyo.

·        Aglomeraciones.

·        Con gente poco conocida o que desconocen su problema.

·        Lugar de donde no puede salir sin ser notado.

·        Obligatoriedad de estar (en clase, trabajos con horario, etc.).

·        Transportes públicos (peor en trayectos fijos, sin paradas intermedias).

·        Rutas de dirección única (autopistas, túneles, distribuidores).

Etiopatogenia de la agorafobia

DSM-IV

Si bien los ataques de pánico deben ser seguidos por el temor a que se repitan, sólo se exige que deben ser recurrentes, dando prioridad a la aprehensión y al temor como consecuencia de los ataques o producir cambios en la conducta como resultado de la crisis. Porque muchas veces basta una sola crisis para que las conductas evitativas (fóbicas) se establezcan.

El DSM-IV conceptualiza la etiopatogenia de la agorafobia. Es consecuencia de las crisis de pánico “inesperadas” que generan el temor a padecerlas nuevamente, llevando a evitar los lugares capaces de evocarlas. La agorafobia se considera secundaria: consecutiva a una o más crisis, limitadas o completas.

CIE-10

 No son las crisis condición necesaria para el desarrollo de la agorafobia. Según la experiencia, un número importante de pacientes con agorafobia nunca presentó crisis de pánico previas. La agorafobia es primaria.

Para la agorafobia exige que haya evitación o temor en por lo menos dos de las siguientes situaciones:

·        Lugares públicos.

·        Aglomeraciones.

·        Viajar solo.

·        Ausentarse de su casa.

Criterios basados en las evidencias clínicas demuestran que las crisis de pánico no se precipitan al azar, como se podría esperar de una eclosión inesperada, y por lo tanto capaz de condicionar cualquier estímulo asociado, sino que lo hacen en las situaciones pertenecientes al perfil agorafóbico. Las crisis serían  secundarias.

Mayor es el temor cuanto mayor es la distancia de un lugar seguro para la persona.

La actitud de alejarse o acercarse modifica el significado de la distancia.

Una alternativa para superar el temor es la de buscar el apoyo de alguien confiable que le dé seguridad al alejarse.

La conducta de un paciente con agorafobia y pánico es muy semejante a la de un niño indefenso. Por ejemplo, cuando pierde de vista a su madre en la calle entra en pánico.

La sobreprotección en la infancia de pacientes con pánico fue detectada como una variable significativa.

Crisis de pánico sin fobia

Se denomina trastorno por pánico no complicado.

·        Su frecuencia es mucho menor que la del pánico con agorafobia o la agorafobia sin pánico.

·        La presentación de las conductas de evitación no guarda relación con la intensidad de la crisis.

·        Registran las mismas variaciones en la intensidad de las crisis que los agorafóbicos.

·        Aunque padezcan intenso malestar, no muestran desarrollos fóbicos.

Comorbilidad

Feinstein restringía el término comorbilidad a trastornos y no meramente a síntomas. “Toda entidad clínica que hubiera existido o que se presente durante el curso de otra afección”.

Actualmente se lo amplió para designar síntomas además de trastornos.

La significación de la comorbilidad es mayor con relación al pánico y la agorafobia, considerando que los trastornos por ansiedad, si bien unificados en categorías por sus manifestaciones clínicamente comunes, muestran una gran disparidad etiopatogénica y terapéutica.

Identificar con precisión un trastorno que tiene un tratamiento de cierta especificidad es de gran importancia práctica.

Comorbilidad I: Pánico-depresión

·        Trastornos afectivos: depresión, el 58% la sufre en algún momento.

Comorbilidad II: pánico-trastornos por ansiedad

·        Desorden por somatización: Complica el tratamiento.

·        Fobia social: Más jóvenes, mejor nivel. SE, sexo masculino.

·        TOC y obsesividad.

·        Alta obsesividad: Es más lenta su evolución en pacientes con pánico.

·        Alcoholismo: relacionado con agorafobia. Más frecuente en hombres.

·        Despersonalización y desrrealización:  Dentro y fuera de las crisis.

UN POCO DE TEORÍA

Hechos traumáticos y crisis de pánico

La atención se ha centrado en la posible relación entre ciertos hechos vitales traumáticos, recientes o históricos y en los trastornos de agorafobia y pánico, por la naturaleza particular del trastorno y el carácter regresivo de la conducta (de apego, traducida por la necesidad de protección) y la frecuencia con que ciertos hechos precipitantes se asocian al comienzo del padecimiento.

Lo que se cuestiona es el carácter específico de la asociación entre traumas vitales recientes y el comienzo de las crisis de pánico. Se describen iguales detonantes en la ansiedad generalizada y en otros cuadros ansiosos.

Como un hecho es traumático a través del significado dado, la pregunta sería si actúa por sí mismo, o por mecanismos psicológicos intermediarios o bien precipita un trastorno para el que se está predispuesto.

Como resultado de estudios, los traumas recientes deben considerarse como comunes denominadores de los desórdenes de ansiedad y de otros problemas psíquicos en general.

Cuando se analizan las experiencias traumáticas a lo largo de la vida surgen las diferencias de mayor interés. Los afectados de pánico  habrían padecido un número mayor de situaciones críticas que los obsesivo-compulsivos y con más frecuencia en la infancia y la adolescencia que la población normal.

En los pacientes agorafóbicos, predomina la categoría de los conflictos con los padres, y con la madre en particular.

Para otros autores, el mayor número de hechos traumáticos se presenta en los 12 meses antes a la primera crisis. Las circunstancias negativas tienen que ver, en general, con problemas de salud y conflictos interpersonales.

Teorías del apego

Las conductas de apego y las de exploración se relacionan de un modo complejo (Güidano). La posibilidad de explorar depende mucho de disponer de figuras de apego “positivas” que brinden libertad progresiva para reconocer el medio y fomentar el autovalimiento.

Esta posibilidad también significa separación o desapego activo. Esa misma complejidad predispone a la distorsión en el proceso de desarrollo.

Fuentes de perturbación del proceso

Apegos

Ausente

Falta de figuras de apego confiables.

Ansioso

El temor a perder la figura de apego impide exploración autónoma.

Punitivo

La figura amenaza o castiga las conductas exploratorias.

Ambiguo

La falta de definición de sus figuras de apego le impide generar expectativas coherentes y precisas sobre su capacidad tanto de lograr un adecuado vínculo de apego como de adquirir capacidad exploratoria.

Una vez consolidado este apego patológico, influye en el desarrollo cognitivo posterior, considerando que la presencia e interacción con otras personas son cruciales, en el sentido de la teoría del espejo, para construir la auto-imagen (autoconocimiento personal).

En la agorafobia se bloquea el proceso de desapego y perturba las conductas exploratorias. No encontraremos prohibiciones explícitas, sino más bien, insinuaciones, señales, mensaje de doble vínculo, que hacen sentir al niño que “es mejor no hacerlo solo”.

Los padres destacan los elementos amenazantes del mundo externo o las dificultades o limitaciones del vivir reafirmando así la necesidad de ayuda permanente. Los padres sobreprotectores, siempre listos para asistirlo, generan el sentimiento positivo de ser querido (auto imagen querible), pero a la vez pueden generar un sentimiento de debilidad y fragilidad ante un mundo exterior amenazante.

¿Cómo se compensa?

Manteniendo un “estricto control sobre las debilidades de sí mismo”. Pero las necesidades de independencia presionan en la búsqueda de una autoimagen más aceptable, generando sentimientos agudos de insuficiencia y frustración.

Es característico en el paciente con pánico y agorafobia la coexistencia de dependencia con una gran necesidad de autonomía total, que llega a expresarse en: una total intolerancia a los controles, directos o indirectos.

Ansiedad de separación y trastornos por ansiedad

Los pacientes con pánico (con y sin agorafobia) tienen entre sus antecedentes una  mayor frecuencia de separación en la infancia y un riesgo mayor de pánico, agorafobia y alcoholismo que un grupo control, apoyando la hipótesis de que el trauma de separación podría influir en la edad de comienzo del trastorno por pánico.

La ansiedad de separación  podría ser un factor de predicción de pánico precoz.

Propuestas psicobiológicas

En relación con la asociación entre desarrollo, separación y pánico. 

Traumas infantiles

Abuso físico y sexual, además de la separación y la pérdida: su participación en los  trastornos por ansiedad en general, en el pánico y la fobia social en particular.

Participación genética

Como terreno subyacente. Estudios en gemelos dan fuerza a esta hipótesis.

Propuesta psicoevolutiva

Combinación de lo anterior. La relación genética es mayor en mujeres. En algunas los vestigios psicogenéticos de la ansiedad de separación entrarían en conflicto con las presiones por la realización personal, en nuestro estilo de vida actual.

Fobia escolar

La relación podría ser más estrecha en la agorafobia que en el pánico mismo.

En suma, el niño perturbado desarrollaría conductas inhibidas en el terreno social y temor general ante lo desconocido. En la aparición del trastorno por ansiedad (pánico u otro) habría situaciones vitales desfavorables que activarían la vulnerabilidad latente del paciente.

Los pacientes con crisis de pánico se presentan según dos formas que responden a distintas historias evolutivas

1.      Hasta la crisis, sujetos con un funcionamiento psíquico razonablemente normal, sin trastornos emocionales.

Las crisis se viven como inesperadas. Serían biológicas. El paciente no puede explicarlas por ninguna experiencia emocional o psicológica. Una base biológica (error metabólico) sería la responsable de esta primer crisis inesperada. El paciente no tiene conciencia de las condiciones de amenaza que rodean a la situación en que se expresa la crisis, tal que es vivenciada como espontánea.

Hay algo que pre-anuncia que la crisis se presentará. La primera puede ser inesperada. En la segunda se produce el condicionamiento. Tras la primera se instala el temor y la evitación fóbica: secundaria al pánico.

2.      Las personas han padecido temores a lo largo de toda su vida.

La crisis es vivenciada como la descompensación de un estado anterior que no le es totalmente ajeno.

Tienden a ser aprehensivas, con una cuota variable pero constante de inseguridad. Cierta facilidad para sentir ansiedad en condiciones de encierro, en lugares con mucha gente, o tendientes a preocupaciones hipocondríacas.

 

Otras diferencias están dadas por la intensidad de la primera y el número de síntomas. El paciente experimenta alguna de las siguientes  sensaciones de:

·        Muerte inminente.

·        Pérdida de control sobre sí mismo.

·        Pérdida de la razón.

·        Que algo grave en su cuerpo está pasando.

Tras una o más crisis, nace en el paciente el temor creciente a sufrirlas nuevamente.

Pensar en exponerse en las situaciones o lugares donde las padeció o en los que imagina que podría tenerlas, genera una ansiedad anticipatoria que lo lleva a la conducta de evitación.

El temor a una crisis sin tener ayuda le impide quedarse solo en casa, salvo con alguien que le dé seguridad, y sólo con éste se anima a estar en su hogar o salir. Se ha desarrollado el temor agorafóbico. La crisis sería primaria.

Aún cuando la crisis marca el comienzo del trastorno, se comprueba que padecieron previamente malestares diversos:

·        Ansiedad más o menos intensa.

·        Estados depresivos.

·        Inseguridades con temores difusos.

La inseguridad se vivencia también en las situaciones típicamente agorafóbicas y activa conductas evitativas.

Forma de comienzo

Es frecuente encontrar que fueron anteriores a la primera crisis:

·        La evitación agorafóbica.

·        Los temores hipocondríacos.

·        La ansiedad de tipo general.

La conducta agorafóbica puede desarrollarse sin antecedente de crisis de pánico.

En suma, el orden de presentación de la evitación agorafóbica y las crisis de pánico no es tan uniforme como para sostener que la agorafobia es secundaria a la crisis.

ANSIEDAD

Se usa indistintamente el concepto para designar a la angustia. Componente normal y habitual de la vida psíquica de toda persona. Componentes subjetivos de la emoción que surgen ante la incertidumbre o las expectativas negativas sobre un hecho o situación por venir.

Se acompaña de distintas manifestaciones:

Viscerales: disnea, nudo en el estómago, premura vesical, cólicos intestinales, opresión precordial, palpitaciones, taquicardia.

Motoras:  tensión, inquietud, inhibición o agitación.

Punto de vista evolutivo

Herencia filogenética del sistema de alarma (arousal o activación del SNC), al servicio de la adaptación, que le permite al animal anticipar peligros, detectar amenazas y activar las conductas para enfrentarlas o evitarlas. Sin esta capacidad de reacción del SNC no podría sobrevivir.

En el hombre, estos peligros externos pueden estar en su cuerpo o autogenerados por su mente.

Temor: cuando el objeto de ansiedad puede ser identificado.

Miedo: reacción brusca de temor con intenso estado de agitación.

Se tiene temor a enfrentar ciertas situaciones. Afirmamos haber sentido miedo ante una condición amenazante sorpresiva.

Fobia: ante el observador, las reacciones de miedo son desproporcionadas al estímulo. Se acompaña del impulso irrefrenable de huir o evitar la situación por todos los medios.

Función adaptativa de la ansiedad

Como herencia filogenética de los mecanismos evolutivamente desarrollados por las distintas especies para prevenirlas de peligros y amenazas, es útil para protegernos (objetivo natural), sin importar lo irracional, desproporcionada o invalidante que resulte.

Siendo mecanismos protectores preformados son necesarios toda la vida. Así, el miedo y la ansiedad no son patológicos en sí mismos.

Las reacciones defensivas deben ser rápidas y suficientes para ser eficaces, por lo que es previsible tender a amplificarlas. En la naturaleza los errores se pagan con la vida. Por eso en forma natural tendemos a ver errores donde no los hay. Esta sobre reacción también se extiende a la reacción defensiva o a la huida. Así se hacen comprensibles las exageradas reacciones emocionales de los ansiosos o fóbicos.